2015-10-08 08:08:00 来源：
乌有之乡 作者：苏北整理
中国进行医疗改革这些年来，由医疗市场化带来的看不起病、医疗暴利、医患矛盾等各种问题愈演愈烈。医疗改革若在市场化的道路上继续走下去，前景堪忧。
选择不同于西方资本主义的医疗模式 新中国接手了一个烂摊子——民众中疾病肆虐，医疗水平相当低。当时西方资本主义的医疗模式多被效仿——依赖通过昂贵财力投入培养高技术专科医生;强调较高的医疗技术水准;治疗为主的导向;关注个人医疗服务，而非建设公共卫生计划。但新中国却选择了完全异于西方资本主义的医疗模式，发展了具有重大革新性的公共卫生体系。1952年，新中国的卫生工作方针确定为“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”。 医疗工作为工农兵服务，预防为主 建国前，农民和工人在社会经济地位上处于最弱势，各类疾病在工农群体中肆虐。新中国成立后，一直把工人、农民、士兵作为最重要的服务对象，这一点也反映在医疗卫生体系的发展方向上。新中国同时强调预防为主，而非治疗为主，把更多的人力、物力投入到预防。全国发动了公共卫生运动：消灭“四害”;消灭性病;控制住了疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源;给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗。为此，还在全国范围内发展以预防为主的基层组织。传染病预防中心或防疫站同生产队卫生站、公社卫生院以及其它医疗机构的医务人员紧密配合，成功执行公共卫生计划。 “6·26”指示——把医疗卫生工作的重点放到农村去 1950年代，,公共卫生工作者、医疗卫生设施都集中在城市中。这引起了毛泽东的不满。1955年，毛泽东批评国家卫生部只关注城市医疗，而不管农村的医疗需要。60年代中期，还只有20-40%的医生呆在农村，而农村人口当时占到总人口的85%。1965年，毛主席著名的 “6·26”指示再次严厉批评，并指出以农村为主体的指导方针。“卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。 卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”“把医疗卫生工作的重点放到农村去嘛!”“6·26”指示后，国家开始更加关注农村的医疗卫生工作。中央政府在文革之后有60%的卫生预算花费在农村。这与1965年之前的20-30%形成鲜明对比。 赤脚医生向阳花 在“6·26”指示前，中国有140多万名卫生技术人员，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村。毛泽东称，要“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务”。随后，经短暂培训的农村稍有文化的赤脚医生如雨后春笋般成长起来。到1978年，中国农村活跃着180万赤脚医生，平均每个生产大队有3个。养得起、用得动、留得住——赤脚医生首先是农民，放下药箱下地，背起药箱出诊，靠生产队的工分生活，养得起;他们生活在村民中间，不分时间地点天气随叫随到，用得动;他们户口、家眷、社会关系都在村里，不像巡回医疗队来去匆匆，留得住。一根银针、一把草药——“治疗靠银针，药物山里寻。”以中医、草药为主要治疗手段的赤脚医生更适合农村的实际，一根银针、一把草药，甚至民间土法土方，几乎没有什么成本。《赤脚医生手册》——这个“全科医疗医药”宝典，在长达30年岁月里为解决几亿人的医疗问题立下汗马功劳，发行量仅次于《毛泽东选集》。它先后被翻译成50多种文字在全世界发行。赤脚医生制度被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得了最大的健康收益”的“中国模式”。世界卫生组织专家称：国际上无论左中右的人士，无论懂医的不懂医的，一听到“Barefoot doctors”这个词，眼睛就发亮。 合作医疗——医疗战线一场大革命 赤脚医生的兴起与当时在全国普遍开展的农村合作医疗密不可分。新中国合作医疗的典型是一个叫覃祥官的赤脚医生在鄂西长阳土家山寨创造的。1966年，他的合作医疗，农民每人每年交1元合作医疗费，大队再从集体公益金中人均提留5角钱作为合作医疗基金。群众看病每次只交5分钱的挂号费，看病吃药就不要钱了。这种农民看病吃药不花钱的合作医疗制度，被毛泽东称为“医疗卫生战线上的一场大革命”。从60年代到70年代的文革期间，合作医疗制度被迅速推广到全国90%以上的农村，亿万农民的就医用药难题得以初步解决。1980年代，世界卫生组织和世界银行在的一份考察报告中高度评价到：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例”。而在城市里，存在两种主要的医疗资金筹措和支付体系，分别是公费医疗和劳保医疗。前者面向国家干部和学生提供医疗服务，后者面向工厂中的工人和职员。 医疗卫生工作中的群众运动 在毛主席的领导下，卫生方面的群众路线，贯彻了中国式的“自力更生”政策，群众被动员起来自己解决自己的卫生问题——广泛参与到全国范围的“爱国卫生运动”中。卫生运动每年会有四到五次，在各级，都有爱国卫生运动委员会，负责运动执行。卫生运动的重点在于预防疾病，包括预防注射，环境卫生，消灭传播疾病的昆虫等。在运动期间，各种信息传播手段(如报纸，收音机，小册子，墙报等等)都用来鼓动人们参与到简单的公共卫生行动中。 中医与西医的结合 新中国将“中西医结合”定为卫生工作的指导方针之一，但中医自19世纪末以来，整体被贬抑的局面并没有根本改变。1954年，毛泽东曾说，卫生部门有宗派主义情绪，对扶植中医不积极，导致中西医没有团结好，责任主要在西医。毛泽东支持中医，是因为国家医疗资源严重倾斜在城市，倾斜向高收入人群。而低廉有效的中医又受西医排斥。“6·26指示” 认为西医教育和诊疗手段不适合农村。毛泽东说：“现在那套检查治疗方法根本不适合农村，培养医生的方法，也是为了城市，可是中国有五亿多农民。”后来的赤脚医生在医疗活动中，大量使用了成本低廉的中医中药。这既降低了医疗成本，满足了农民需求，同时也建立起广泛覆盖、低水平、及时有效的医疗保健制度。毛主席“中西医结合”的思想即使在今天，在欠发达地区也获得了很好的实践，如甘肃医改之路。 国际认可的医疗卫生体系 1949年后，中国人民健康状况方面的改善在世界范围内有目共睹：很多流行性疾病得到彻底消除，寄生虫病得到大幅度削减。平均寿命增加到了80年代早期的70岁。出生婴儿死亡率也减少到1981年的低于50‰。世界银行的报告直呼中国的成功为“中国第一次卫生保健革命”。毛泽东时代的中国，丢弃传统的西方资本主义模式，发展出了一套有创意、适应中国实际情况的成功的医疗卫生体制。这一成就得到国际公认。1978年，在著名的阿马阿塔会议上，世界卫生组织将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的模范。 市场化改革带来什么样的医疗? 1970年代末，中国的市场化改革从毛泽东时代继承了优良的医疗卫生体系。这个体系：依靠短时间培训的较低技能医护工作者;发展劳力密集而非资本密集的医疗技术;强调预防和初级保健;集中精力实施公共卫生计划。而市场化改革将其改成了个人保健导向、高科技导向、医院导向、资本密集的、商品化的、和偏向城市的西方资本主义模式。这正是新中国建国初所抛弃的模式。 轻忽公共卫生、偏重医疗服务 市场化改革后，医疗保健财政必须自负盈亏。卫生防疫站开始提供卫生价值低但可增加收入的服务，而非没有利润的基本预防服务或公共卫生计划。这造成穷人接受医疗服务的机会被缩小。其它的医疗机构也开始偏向提供医疗服务的而轻忽公共卫生的预防计划，因为前者更有利可图。 重点从乡村转移到城市 和毛泽东时代相反，市场化改革后，国家预算对城市的投入比对农村大大提高。资源多被用于培训高技能的医疗工作者、建设资本密集型的医疗设备和医院，以及购买高价仪器，所有这些都倾向集中于城市地区。而对农村投入的资源一直在减缩。城乡人均医疗费用的差距从1981年的3倍扩大到90年代的5倍。尽管“为工农兵服务”仍然是政府宣传的一部分，但农民、工人不再是国家医疗卫生体系主要考虑的对象。 合作医疗体系的瓦解 不顾农民对合作医疗的强烈支持，合作医疗被完全拆除。有合作医疗的村庄比例从1976年超过90%减少到1986年的4.8%。市场化改革前诊所都是集体所有，但到1990年比例降到只有47%，乡村初级医疗保健已经大部分落在私人控制之下。90年代末，在贫困农村医疗和医疗保险的缺乏显得尤为严重。城市的医疗保健也受到重大冲击。两个保险系统发生深刻变化，费用越来越高。国家开始把财政负担分散到城市和企业身上。移居城市的人口越来越多、同时合资和私营企业的数量也在增长时，城市里一度没有任何形式医保的人群越来越庞大。 从赤脚医生到乡村医生 农村公社和合作医疗瓦解后，赤脚医生的数量从1975年的180万降到1982年的140万再到1984年的120万。许多赤脚医生把更多的时间花在干农活而不是卫生工作上，并且好多人到乡镇企业找工作、或忙于经商或者搬到城里找更高收入的工作。市场化改革中，赤脚医生被规定要参加测试，通过鉴定成为“乡村医生”。许多“乡村医生”私营开业，以利润导向，出现——开大处方、打不必要的注射剂以及人为的创造医疗需求。这种所谓的专业化，以及后来的医疗保健的私有化，使赤脚医生制度原有的精髓丢失——为满足农民的需求而设计的去专业化的、草根阶层的医疗保健系统。医疗保健重新被市场化的专业医疗工作者所控制。 群众运动退出医疗卫生工作 卫生事业与群众运动结合的政策被从国家卫生工作方针中去除。国家不再对参加爱国卫生运动的农民予以补贴，也不再支持帮助进行卫生动员的群众组织。通过合作提高公共卫生水平的鼓舞人心的氛围以及为人民服务的意识形态，是毛泽东时代群众卫生运动成功的关键因素，这些在市场化改革后被竞争观念和“致富光荣”的意识形态所取代。 从中西医结合到以西医为主 由于公社的解体，不再有集体基金支持组织群众采集、种植、生产中草药。以云南省西南部的农村为例，在改革开放前，这些农村所用的药品有40%到80%是中药;但是90年代后，80%的药品依赖西药。外国制药公司与当地医院勾结，向中国医药市场出售大量西药。中药的生产相比之下没有竞争力，逐渐失掉他们的市场份额。医疗越来越依赖于西医。 愈演愈烈的健康差距 市场化改革给中国带来了经济的巨大发展，国家医疗支出在1978到1993年间每年以10.9%的速度猛增，但这都没给大多数中国人民的卫生保健和健康状况带来相应改善。城乡间的差距愈演愈烈。城市占了医疗卫生经费的2/3。而关于贫困县的调查显示，30%的村子没有医生;28%的农民因为付不起钱不去看病;25%不得不借钱，30-50%的农民因为看病花钱而致贫。这还都是90年代的数据。在几乎每个健康指标上，城市都比农村要好。比如，城市婴儿死亡率自从1980年代早期一直稳步下降，而农村则在90年代婴儿死亡率却增加了。收入差距导致的不同阶层的健康状况差距也越来越大。 一场难以挽回的大逆转 伴随着农村公社制度瓦解、市场化改革席卷城市， 中国医疗卫生系统发生了大逆转。它生动说明政治、经济和社会体制的重大变迁对医疗卫生系统的影响有多重大。这个逆转难以挽回，因为：新中国在毛泽东的独立自主的政策指导下建立起了这一卫生体系。而市场化改革后，盲目崇拜西方的思想再次抬头，独立自主的科技政策被终结，西方医疗体系被立刻引进。“为人民服务”和为集体利益努力是毛泽东时代的意识形态准则，而市场的竞争价值观却主导了市场化改革后的社会。市场化改革后的卫生保健系统在不同地域和阶层间制造了巨大的差异，产生了国内外的既得利益集团，他们不断新体制中榨取利润。世界银行关于中国卫生保健的三个主要研究报告的作者，对毛泽东时代的卫生医疗体系的成功十分赞赏，而对市场化改革发出警告。 中国进行医疗改革这些年来，由医疗市场化带来的看不起病、医疗暴利、医患矛盾等各种问题愈演愈烈。医疗改革若在市场化的道路上继续走下去，前景堪忧。 
